Pervaginam postpartum

A.    Perdarahan pervagina

Pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah,banyak,dan kadang-kadang tapi tidak selalu ,di sertai dengan rasa nyeri .

Jika bidan menemukan ibu hamil dengan keluhan perdarahan pervgainam maka :

Tanyakan pada ibu karakteristik perdarahannya ,kapan mulai ,seberapa banyak ,apa warnanya ,adakah gumpalan ,dll.

Tanyakan pada ibu apakah ia merasakan nyeri /sakit ketika mengalami pendarahan tersebut.

 Selanjutnya dapat di lakukan pemeriksaan untuk memngetahui penyebab dari perdarahan terebut .

Perdarahan pervaginam pada kehamilan lanjut di sebut juga dengan perdarhan antepartum /haemorrhage antepartum (HAP)yaitu perdarahan dari jalan lahir setelah kehamilan 22minggu dan adapun frekuensi HAP adalah 3%dari semua persalinan .

JENIS –JENIS PERDARAHAN ANTEPARTUM

PLASENTA PREVIA

Adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian / seluruh ostium uteri internum. (implantasi plasenta yang normal adalah pada dinding depan ,dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri ).

Ø  Gejala-gejala

1.      Gejala yang penting adalah perdarahan tanpa nyeri ,bisa terjadi tiba-tiba dan kapan saja

2.      Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada bagian bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul

3.      Pada plasenta previa ,ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak.

Ø  Deteksi dini

1.      Pengumpulan data

a.       Tanyakan  pada ibu tentang karakteristik perdarahannya ,kapan mulai ,seberapa banyak ,apa warnanya ,adakah gumpalan ,dll

b.      Anemnesis perdahan tanpa keluhan ,perdarahan berulang

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Periksa TD, suhu , nadi, dan DJJ

b.      Jangan melakukan pemeriksaan dalam dan pemasangan tampon ,karena hanya akan menimbulka perdarahan yang berbahaya dan menambah kemungkinan infeksi.

c.       Lakukan pemeriksaan luar (eksternal), rasakan apakah perut bagian bawah lembut pada perabaan

d.      Pemeriksaan inspekulo di lakukan secara hati-hati ,dapat menentukan sumber perdarahan berasal dari kanalis servikalis atau sumber lain seperti varices yang pecah

e.       Inspeksi

1.      Adanya perdarahan pervaginam dengan jumlah banyak atau sedikit dan berwarna merah segar

2.      Jika perdarahan banyak ,ibu akan tampak pucat

f.       Palpasi abdomen

1.      Janin  sering dalam keadaan belum cukup bulan ,sehingga TFU masih rendah

2.      Sering di jumpai kesalahan letak janin (sungsang ,lintang )

3.      Bagian terbawah janin belum turun ,jika presentasi kepala ,biasanya masih dapat di goyangakan .

g.      Pemeriksaan USG

1.      Diagnosis plasenta previa dapat di tegakkan dengan pemeriksaan ultrasonografi(USG).penggunaan USG transabdominal memiliki ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%.

2.      Pemeriksaan USG dapat menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadao ostium

h.      Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan ini merupakan teknik yang paling jelas dalam menegakkan diagnosis plasenta previa ,namun bahayanya juga palling besar. Bahay pemeriksaan dalam pada plasenta previa antara lain ,yaitu dapat menyebabkan perdarahan yang hebat ,dapat menimbulkan infeksi ,fdan merangsang his (kontraksi rahim)yang akan memicu terjadinya partus premtur

Tehnik dan persiapan pemeriksaan dalam adalah sbb:

1.      Pasang infus dan siapkan donor darah

2.      Pemeriksaan di lakukan di kamar bedah dengan fasilitas yang lengkap,jika memungkinkan .

3.      Pemeriksan di lakukan dengan hati-hati dan lembut

4.      Jangan langsung masuk dalam kanalis servikalis ,tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks anterior dan posterior

5.      Bila ada bekuan darah di dalam vagina ,keluarkan secara pelan-pelan dan sedikit deemi sedikit .

Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum adalah untuk menegakkan diagnosis mengenai penyebab perdarahan (apakah dikarenakan oleh plasenta previa atau atau oleh sebab lain )serta menentukan jenis klasifikasi plasenta previa agar dapat di ambil secara tepat .

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum adalah sbb:

1.      Perdarahan yang banyak (lebih dari 500cc)

2.      Perdarahan yang berulang –ulang

3.      Perdarahan sekali ,banyak dan Hb kurang dari 8gram %,kecuali jika terdapat persediaan darah dan keadaan sosial ekonomi pasien baik.

4.      Ibu sudah mulai mengalami his dan janin telah memungkinkan untuk hidup di luar uterus .

Ø  Klasifikasi

Belum ada kata sepakat di kalangan para ahli mengenai klasifikasi plasenta previa ,di karenakan keadaan yang yang berubah-ubah seiring dengan bertambahnya usia kehamilan (besarnya uterus). Misalnya pada bulan ketujuh masuk dalam klasifikasi plasenta previa totalis ,namun pada akhir kehamilan berubah menjadi plasenta previa lateralis. Ada beberapa ahli yang menganjurkan untuk menemenegakkan diagnosis yang sesuai dengan keadaan saat di periksa (momnent opname)

              Menurt de snoo ,diagnosis plasenta previa di tegakkan berdasarkan pada pembukaan 4-5cm ,dan jika dikombinasikan dari pendapat beberapa ahli kebidanan di amerika ,maka di tetapkan tiga klasifikasi plasenta previa yaitu sbb:

Plasenta previa totalis (sentralis):seluruh ostium di tutupi plasenta .

Plasenta previa parsialis (lateralis):sebagian ostium di tutupi plasenta

Plasenta letak rendah (marginalis):tepi plasenta berada3-4cm di atas pinggir pembukaan ,pada pemeriksaan dalam tidak teraba

2.SOLUTIO PLASENTA

            Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya .secara normal plasenta terlepas setelah anak lahir. Dan biasanya di hitung usia kehamilan lebih darin 28 minggu

a)      Tanda dan gejala

a.       Darah  dari temapat pelepasan keluar dari serviks dan terjadilah perdarahan keluar tau perdarhan tampak

b.      Kadang-kadang darah tidak keluar ,terkumpul di belakng plasenta .(perdarahan tersembunyi /perdarahan kedalam )

c.       Solutio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih has (rahim keras seperti papan) karena seluruh perdarahan tertahan di dalam. Umumnya berbahaya karena jumlah perdarahan yang keluar tidak sesuai dengan beratnya syok.

d.      Perdarahan di sertai nyeri,juga di luar his .karena isi rahim

e.       Nyeri abdomen pada saat di pegang

f.       Palpasi sulit di lakuakan

g.      Fundus uteri makin lama makin naik

h.      Buny jantung biasnya tidak ada

b)      Klasifikasi

Solusio plasenta menurut derajat lepasnya plasenta dibagi menjadi:

·         Solusio plasenta lateralis /parsialis

Bila hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dari tempat perlekatannya

·         Solusio plasenta totalis

Bila seluruh bagian plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

·         Prolapsus plasenta

Kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam .

c.       Diagnosis dan gambaran klinis

·         Anemnesis

a.       Perasaan  sakit tiba-tiba di perut ,terkadang pasien dapat melokalisasi tempat sakit yang tepat dengan tempat terlepasnya plasenta

b.      Perdarahn pervagina yang sifatnya bisa hebat (jika solusi plasenta parsialis)atau perdarahan yang tidak banyak (solusio plasenta totalis)

c.       Pergerakan janin yang hebat kemudian melemah sampai dengan tidak bergerak lagi

d.      Kepala terasa pusing ,lemas,mual,muntah,pandangan mata berkunang-kunang ,ibu kelihatan anemis tetapi tidak sesuai dengan banyaknya darh yang keluar

e.       Kadang-kadangibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain

·         Inspeksi

1.      Pasien gelisah dan sering merintih sampai dengan mengerang karena kesakitan .

2.      Pucat,sianosis,dan keringat dingin

3.      Kelihatan darah keluar pevagina

·         Palpasi

1.      Fundus uteri tambah naik karen terbentuknya hematoma retroplasenter

2.      Uterus teraba tegang dan keras seperti papan

3.      Nyeri tekan terutama di tempat lepasnya plasenta

4.      Bagian-bagian janin susah di kenali karena uterus tegang seperti papan

·         Auskultasi

Sulit karena uterus tegang ,bila terdengar biasnya frekuensi di atas 140nkali permenit

·         Pemeriksaan dalam

a.       Serviks kadang telah membuka atau sebaliknya masih menutup

b.      Jika sudah membuka ,maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang baik sewaktu ada his ,maupun tidak ada his

c.       Jika ketuban sudah pecah,dan plasenta sudah terlepas seluruhnya plasenta ini akan turun ke bawah dan akan teraba pemeriksaan yang di sebut sebagai prolapsusu funikuli,keadaan ini kadang rancu dengan plasenta previa

·         Pemeriksaan umum

a.       Tekana darah semula tinggi karena biasanya pasien dengan solusio plasenta mempunyai tekanan darah yang tinggi,tetapi kemudian turun sampai akhirnya jatuh syok

b.      Pada pemeriksaan darah di dapati kadar Hb yang menurun.

·         Pemeriksaan plasenta

Dilakukan sesudah bayi lahir .plasenta tampak tipis dan cekung di bagian yang terlepas dan terdapat koagulum atau bekuan darah di belakang plasenta yang di sebut hematoma retroplasenter.

3.      GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

Koagolupati dapat menjadi penyebab dan akibat peradarahan dah akibat darah yang perdarahan yang hebat.

Catatan :pada banyak kasus kehilangan darah yang akut ,perkembangan dapat di cegah jika volumedarah di pulihkan segsera dengan pemberian cairan infu (NaCL atau RL)deteksi dini

-          Pengumpulan data

Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari peradarahan hebat  atau tanpa komplikasi trombosis ,sampai keadaan klinis stabil yang hanya terdeteksi oleh pemeriksaan laboratorium.

Gangguan pembekuan darah (yang juga disebut trombofilia atau hiperkoagulasi) adalah penyakit yang melibatkan pembekuan darah secara berlebihan – bahkan pada daerah di mana seharusnya pembekuan tidak boleh terjadi; seperti pada pembuluh darah – sehingga mengakibatkan kondisi yang membahayakan jiwa.

Pembekuan darah adalah cara alami tubuh untuk mencegah kehilangan darah secara berlebihan.

Penyebab Gangguan Pembekuan Darah

·         Faktor V Leiden – Faktor V adalah salah satu faktor protein yang bertanggung jawab untuk pembekuan. Bagi orang yang memiliki kelainan genetika ini, tubuh mereka tidak dapat “mematikan” protein faktor V sehingga menyebabkan pembekuan darah yang berlebihan. Tingkat keparahan gangguan pembekuan darah tergantung pada banyaknya gen yang terpengaruh. Jika seorang anak hanya memiliki satu gen yang terpengaruh, resiko pembekuan darah adalah sekitar 8 kali lebih besar daripada orang lain. Akan tetapi, resikonya meningkat hingga 80 kali jika seseorang memiliki 2 gen yang terpengaruh. Pasien yang didiagnosa mengalami penyakit ini juga rentan terkena trombosis vena dalam atau DVT, di mana gumpalan darah terbentuk di dalam vena, terutama di daerah kaki. Gumpalan darah juga dapat dilihat pada organ utama seperti ginjal, hati, dan otak.

·         Kekurangan Protein S dan C – Protein tersebut dibutuhkan untuk mencegah pembentukan gumpalan darah pada alirah darah, atau saat sel darah berjalan melalui pembuluh darah. Akan tetapi, mutasi (perubahan) genetik mungkin akan mencegah protein tersebut diproduksi dengan cukup, sehingga meningkatkan resiko pembekuan darah secara berlebihan hingga 20 kali. Walaupun penyakit ini dapat terbentuk sejak kecil, namun biasanya pembekuan darah akan terlihat saat masa dewasa.

·         Tingginya Kadar Homosistein – Homosistein adalah asam amino yang dihasilkan tubuh dengan menggunakan metionin (yang diperoleh dari ikan, susu, dan daging). Metionin diubah menjadi homosistein saat memasuki aliran darah. Dengan bantuan vitamin B6, homosistein diubah menjadi sistein, yaitu asam amino yang bertanggung jawab untuk menjaga bentuk atau susunan protein yang ada pada sel tubuh.

Akan tetapi, untuk beberapa alasan (yang juga dapat disebabkan oleh genetik) tubuh gagal mengubah homosistein menjadi sistein atau kembali menjadi metionin. Pada akhirnya, terdapat kenaikan kadar homosistein, juga disebut hiperhomosisteinemia, yang kemudian meningkatkan resiko pembekuan darah, sekaligus stroke dan serangan jantung.

Resiko terbentuknya gangguan pembekuan darah dapat meningkat oleh faktor-faktor berikut:

·         Obesitas – Hingga saat ini, ahli kesehatan masih tidak mengetahui bagaimana obesitas meningkatkan resiko pembekuan darah. Tetapi mereka yakin bahwa gaya hidup yang banyak duduk, kurang bergerak, perubahan pada kimia darah, dan sebagainya, dapat membentuk suatu hubungan yang menyebabkan pembekuan darah.

·         Pil Keluarga Berencana (KB) – Pil KB meningkatkan kadar estrogen pada tubuh. Tetapi, pil KB juga meningkatkan produksi faktor koagulasi yang menyebabkan peningkatan resiko pembekuan darah.

·         Aterosklerosis – Kondisi di mana arteri mengeras karena timbunan plak. Timbunan plak (kolesterol) memiliki tutup yang pada akhirnya akan pecah. Ketika itu terjadi, tubuh akanmengirim trombosit dan faktor koagulasi ke daerah tersebut untuk memperbaiki robekan. Kemudian, hal itu akan menyebabkan pembentukan gumpalan darah yang dapat semakin mempersempit jalan aliran darah.

Gejala Utama Gangguan Pembekuan Darah

• Adanya trombosis vena dalam
• Keguguran, terutama saat 6-9 bulan
• Hipertensi selama kehamilan
• Terasa hangat pada kulit tepat di atas gumpalan darah
• Kulit memerah
• Sesak napas
• Terasa pening
• Batuk
• Nyeri pada punggung bagian atas atau dada
• Tidak sadarkan diri
• Kaki bengkak
• Terkena stroke di usia muda

Siapa yang Harus Ditemui dan Pengobatan yang Tersedia

Ada berbagai dokter yang dapat mendiagnosa, mengobati, dan mengatasi gangguan pembekuan darah. Untuk situasi yang lebih kompleks atau apabila penyebabnya adalah genetik, dokter umum akan merujuk pasien pada hematolog, yaitu dokter dengan spesialisasi darah. Bagi mereka yang mengalami pembekuan darah di dalam sistem peredaran darah, seorang kardiologakan dapat membantu. Tetapi bila ditemukan pada ginjal, seorang nefrolog yang akan dibutuhkan.

Diagnosis untuk trombofilia membutuhkan berbagai pengujian seperti:

• Pemeriksaan genetik
• Pemeriksaan darah
• Pengujian fisik
• MRI scan
• Venografi
• Ultrasound (USG)
• CT scan

Bila keadaannya dianggap ringan, terutama apabila gumpalan darah masih belum terbentuk, kemungkinan pasien tidak membutuhkan pengobatan apapun. Namun, penting untuk selalu memantau perkembangan penyakitnya. Tujuan pertama adalah memastikan bahwa pembekuan darah tidak akan berlebihan dan tidak akan menyebabkan bahaya untuk organ tubuh.

Ruptura uteri atau robekan rahim merupakan peristiwa yang amat membahayakan baik untuuk ibu maupun untuk janin.Ruptura uteri dapat terjadi secara komplet dimana robekan terjadi pada semua lapisan miometrium termasuk peritoneum dan dalam hal ini umumnya janin sudah berada dalam cavum abdomen dalam keadaan mati :  ruptura inkomplet , robekan rahim secara parsial dan peritoneum masih utuh.Angka kejadian sekitar 0.5%.

Faktor resiko :

1.      Pasca sectio caesar ( terutama classical caesarean section )

2.      Pasca miomektomi ( terutama miomektomi intramural yang sampai mengenai seluruh lapisan miometrium )

3.      Disfungsi persalinan ( partus lama, distosia )

4.      Induksi atau akselerasi persalinan dengan oksitosin drip atau prostaglandin

5.      Makrosomia

6.      Grande multipara

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

Gejala dan tanda ruptura uteri sangat ber variasi. Secara klasik, ruptura uteri ditandai dengan nyeri abdomen akut dan perdarahan pervaginam berwarna merah segar serta keadaan janin yang memburuk.

Gejala ruptura uteri ‘iminen’ :

1.      Lingkaran retraksi patologis Bandl

2.      Hiperventilasi

3.      Gelisah – cemas

4.      Takikardia

        Keluar cairan pervaginam

a. Batasan

        1. keluarnya cairan berupa air – air dari vagina pada trimester 3

        2. ketuban di nyatakan pecah dini jikaterjadi sebelum proses

persalinan  berlangsung

3. pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm (sebelum kehamilan 37 minggu ) maupun pada kehamilan aterm

4. Normalnya selaput ketuban pecah pada akhir kala 1 atau awal kala

5. Persalinan. Bisa juga belum pecah saat mengedan

        b. Deteksi Dini

Strategi pada perawatan antenatal

1.      Deteksi faktor resiko

2.      Deteksi infeksi secara dini

3.      USG : biometri

Trimester 1 : deteksi faktor resiko, aktifitas seksual, pH vagina, USG, darah rutin dan urine

Trimester 2 dan 3 : hati hati pada keluhan nyeri abdomen, punggung, keram di daerah pelvis, perdarahan pervaginam, diare,dan rasa mennekan di pelvis.

a.       Pengumpulan data

Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG

Tanda Robeknya Amnion
• Cairan keluar secara berlebih atau sedikit tetapi terus-menerus melalui vagina.
• Biasanya berbau agak anyir, warnanya jernih, dan tidak kental.
• Gerakan janin menyebabkan perut ibu terasa nyeri.

Dampak
• Mengganggu kehidupan janin,
• Kondisi gawat janin.
• Janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran kemih,
• Pertumbuhannya terhambat,
• Meninggal sebelum dilahirkan.
• Bayi berisiko tak segera bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir.
• Terjadinya infeksi oleh kuman yang berasal dari bawah.
• Pada kehamilan lewat bulan : terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar.
• Menjaga kebersihan vagina
• Menjalani pola hidup sehat, terutama makan dengan asupan gizi berimbang.
Kelebihan Amnion
Terjadi karena ;
• Produksi air seni janin berlebihan.
• Ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrosefalus, atresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing kongenital.
• Ada sumbatan/penyempitan saluran cerna pada janin

b.      Pemeriksaaan

         Dengan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar ( jumlah, warna , dan bau) dan membedakan nya dengan urine .

         Nilai apakah cairan keluar melalui ostuium uteri atau terkumpul di forniks posterior

         Tentukan ada tidaknya infeksi

         Tentukan tanda tanda inpartu

Pemeriksaan untuk memastikan keluarnya air ketuban dengan berbagai cara, yaitu:
1. Dengan lakmus
2. Makroskopis: bau amis, adanya lanugo, rambut, dan verniks kaseosa

bercampur mekonaeum
3. Mikroskopis: lanugo dan rambut
4. Laboratorium: kadar urea (ureum) rendah dibanding dengan air kemih. 

c. Konfirmasi diagnosis

         Bau cairan yang khas

         Jika keluarnya cairan sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai satu jam kemudian